W jakich chorobach stosuje się Orencię (abatacept) 250 mg?
Ogólna charakterystyka wskazań do stosowania Orencii 250 mg
Orencia (abatacept) w dawce 250 mg w postaci proszku do przygotowania koncentratu do sporządzania roztworu do infuzji jest lekiem immunosupresyjnym o selektywnym mechanizmie działania, wskazanym w trzech głównych schorzeniach reumatologicznych1. Preparat działa poprzez modulację kostymulacji limfocytów T, co prowadzi do zmniejszenia aktywności procesu zapalnego w stawach2.
Wskazania do stosowania Orencii obejmują zarówno populację dorosłych pacjentów z chorobami zapalnymi stawów, jak i dzieci oraz młodzież od 6. roku życia z wielostawowym młodzieńczym idiopatycznym zapaleniem stawów13. Lek może być stosowany w skojarzeniu z metotreksatem lub w monoterapii, w zależności od specyfiki schorzenia i indywidualnych potrzeb pacjenta13.
Kluczowym kryterium kwalifikacji do terapii abataceptem jest niewystarczająca odpowiedź na wcześniejsze leczenie standardowymi lekami przeciwreumatycznymi modyfikującymi przebieg choroby (DMARDs) lub inhibitorami czynnika martwicy nowotworu alfa (TNF)1. W przypadku niektórych wskazań preparat może być stosowany również u pacjentów wcześniej nieleczonych metotreksatem1.
Reumatoidalne zapalenie stawów u dorosłych – główne wskazanie
Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) stanowi podstawowe wskazanie do stosowania Orencii 250 mg u pacjentów dorosłych. Preparat jest wskazany w dwóch specyficznych sytuacjach klinicznych, różniących się charakterystyką choroby oraz wcześniejszym leczeniem pacjenta1.
RZS o nasileniu umiarkowanym lub ciężkim z niewystarczającą odpowiedzią na DMARDs
Orencia w skojarzeniu z metotreksatem jest wskazana w leczeniu czynnego reumatoidalnego zapalenia stawów o nasileniu umiarkowanym lub ciężkim u pacjentów dorosłych, u których stwierdzono niewystarczającą odpowiedź na dotychczasowe leczenie z zastosowaniem co najmniej jednego leku przeciwreumatycznego modyfikującego przebieg choroby (DMARDs)1. Do grupy leków, na które pacjent mógł nie odpowiedzieć wystarczająco, należą zarówno metotreksat (MTX), jak i inhibitory czynnika martwicy nowotworu alfa (TNF)1.
Badania kliniczne wykazały, że u pacjentów leczonych abataceptem istotną statystycznie poprawę odpowiedzi ACR 20 wobec placebo obserwowano już po podaniu pierwszej dawki (dzień 15.), a poprawa ta utrzymywała się na istotnym poziomie przez cały okres prowadzenia badań4. W badaniu II, obejmującym pacjentów z niewystarczającą odpowiedzią na metotreksat, odpowiedź ACR 20 po 12 miesiącach osiągnęło 73% pacjentów otrzymujących abatacept w porównaniu do 40% w grupie placebo5.
Wysoce czynna i postępująca choroba u pacjentów nieleczonych metotreksatem
Orencia w skojarzeniu z metotreksatem jest również wskazana w leczeniu wysoce czynnej i postępującej choroby u pacjentów dorosłych z reumatoidalnym zapaleniem stawów, którzy nie byli wcześniej leczeni metotreksatem1. To wskazanie dotyczy szczególnie pacjentów z agresywną postacią choroby, u których istnieje ryzyko szybkiego postępu destrukcji stawów.
W badaniu VI, które obejmowało pacjentów z wczesną nadżerkową postacią reumatoidalnego zapalenia stawów (czas trwania choroby ≤ 2 lat), którzy nie otrzymywali wcześniej metotreksatu i u których stwierdzono obecność czynnika reumatoidalnego (RF) i/lub przeciwciał przeciwko cyklicznemu cytrulinowemu peptydowi 2 (Anti-CCP2), wykazano znaczącą skuteczność terapii skojarzonej7. Po 12 miesiącach leczenia odpowiedź ACR 20 osiągnęło 76% pacjentów otrzymujących abatacept plus metotreksat w porównaniu do 62% w grupie otrzymującej metotreksat plus placebo5.
Szczególnie istotne jest, że u pacjentów nieleczonych wcześniej metotreksatem, znacząco wyższy odsetek otrzymujących abatacept plus metotreksat (41%) osiągnął remisję wyrażoną spadkiem wskaźnika aktywności choroby DAS28 (CRP) (wynik < 2,6 punktu) w porównaniu do grupy otrzymującej metotreksat plus placebo (23%) w 1. roku trwania badania8.
Łuszczycowe zapalenie stawów – wskazania u dorosłych
Orencia 250 mg jest wskazana w leczeniu czynnego łuszczycowego zapalenia stawów (ŁZS) u dorosłych pacjentów, u których stwierdzono niewystarczającą odpowiedź na wcześniej zastosowany lek z grupy DMARD, w tym metotreksat3. W odróżnieniu od wskazania w reumatoidalnym zapaleniu stawów, preparat może być stosowany zarówno w monoterapii, jak i w skojarzeniu z metotreksatem (MTX)3.
Kryteria kwalifikacji pacjentów z ŁZS
Kluczowym kryterium kwalifikacji jest niewystarczająca odpowiedź na wcześniej zastosowany lek z grupy DMARD, w tym metotreksat3. Dodatkowo, preparat jest wskazany u pacjentów, u których nie jest wymagane dodatkowe leczenie ogólnoustrojowe łuszczycowych zmian skórnych3. To ograniczenie wynika z faktu, że Orencia jest przede wszystkim lekiem przeciwzapalnym działającym na stawy, a nie preparatem dermatologicznym.
W badaniach klinicznych kontrolowanych placebo u pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów, do badań włączano chorych z czynnym ŁZS (≥ 3 obrzękniętych stawów oraz ≥ 3 tkliwych stawów) pomimo wcześniejszego stosowania leków z grupy DMARD oraz przynajmniej jedną kwalifikującą łuszczycową zmianą skórną o średnicy co najmniej 2 cm9.
Skuteczność w łuszczycowym zapaleniu stawów
Skuteczność abataceptu w łuszczycowym zapaleniu stawów została potwierdzona w dwóch randomizowanych badaniach klinicznych (PsA-I i PsA-II). W badaniu PsA-I, w którym stosowano abatacept dożylnie w dawce 10 mg/kg mc., odpowiedź ACR 20 w 24. tygodniu osiągnęło 47,5% pacjentów w grupie abataceptu w porównaniu do 19,0% w grupie placebo (szacunkowa różnica 28,7; 95% CI: 9,4-48,0)10.
W badaniu PsA-II, w którym stosowano abatacept podskórnie w dawce 125 mg co tydzień, odpowiedź ACR 20 w 24. tygodniu zaobserwowano u 39,4% pacjentów otrzymujących abatacept w porównaniu do 22,3% w grupie placebo (szacunkowa różnica 17,2; 95% CI: 8,7-25,6)10. Odpowiedzi kliniczne utrzymywały się lub obserwowano dalszą poprawę w okresie do jednego roku11.
Istotne jest, że skuteczność abataceptu w łuszczycowym zapaleniu stawów była porównywalna zarówno u pacjentów nieleczonych wcześniej inhibitorem TNF, jak i u tych, którzy takie leczenie otrzymywali, chociaż odpowiedź była nieco lepsza w grupie pacjentów bez wcześniejszego leczenia biologicznego12.
Wielostawowe młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów u dzieci
Orencia 250 mg jest wskazana w leczeniu umiarkowanego do ciężkiego czynnego wielostawowego młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów (wielostawowe MIZS) u dzieci w wieku 6 lat i starszych oraz młodzieży, u których stwierdzono nieodpowiednią odpowiedź na wcześniejszą terapię lekami przeciwreumatycznymi modyfikującymi przebieg choroby (DMARDs)3. Jest to jedyne wskazanie pediatryczne dla tego preparatu w postaci dożylnej.
Charakterystyka populacji pediatrycznej
Preparat jest wskazany u dzieci od 6. roku życia oraz młodzieży z umiarkowanym do ciężkiego czynnego wielostawowym MIZS3. W badaniach klinicznych pacjenci włączeni do badania charakteryzowali się średnią wieku 12,4 lat oraz średnią czasu trwania choroby na poziomie 4,4 lata13. Mieli aktywną postać choroby ze średnią wyjściową liczbą 16 zajętych stawów oraz średnią liczbą 16 stawów z ograniczeniem ruchomości13.
Na początku choroby występowały u nich następujące podtypy wielostawowego MIZS13:
- Postać kilkustawowa – 16% pacjentów
- Postać wielostawowa – 64% pacjentów (u 20% wszystkich przypadków stwierdzono obecność czynnika reumatoidalnego)
- Postać układowa – 20% pacjentów
Możliwość stosowania w monoterapii
Produkt Orencia w populacji pediatrycznej może być podawany w monoterapii w przypadku nietolerancji na metotreksat lub jeśli leczenie metotreksatem nie jest właściwe14. To rozwiązanie daje elastyczność terapeutyczną u dzieci, które nie mogą otrzymywać metotreksatu z różnych przyczyn klinicznych.
W badaniach klinicznych 74% pacjentów przyjmowało metotreksat (średnia dawka na początku badania wynosiła 13,2 mg/m²/tydzień), co oznacza, że 26% pacjentów otrzymywało abatacept w monoterapii15. Odpowiedzi były podobne we wszystkich badanych podtypach wielostawowego MIZS oraz w grupie chorych stosujących lub też nie metotreksat13.
Skuteczność w populacji pediatrycznej
W badaniu wielostawowego MIZS 65% pacjentów (123/190) osiągnęło odpowiedź ACR Pedi 30 po 4 miesiącach leczenia abataceptem w okresie A badania13. Spośród 133 (70%) pacjentów bez wcześniejszego leczenia inhibitorem TNF, 101 (76%) osiągnęło przynajmniej odpowiedź ACR Pedi 30, natomiast w grupie 57 pacjentów przyjmujących wcześniej leczenie inhibitorem TNF, 22 (39%) osiągnęło co najmniej odpowiedź ACR Pedi 3017.
W randomizowanej fazie wycofania (okres B) znacznie więcej osób przyjmujących placebo miało nasilenie objawów choroby (33/62; 53%) w porównaniu z pacjentami, u których utrzymano leczenie abataceptem (12/60; 20%; test chi-kwadrat p<0,001)17. Ryzyko nasilenia objawów choroby w przypadku pacjentów kontynuujących przyjmowanie abataceptu było niższe o jedną trzecią niż w grupie osób otrzymujących placebo (szacowany wskaźnik ryzyka HR = 0,31; 95% CI 0,16-0,59)17.
Dodatkowe korzyści terapeutyczne potwierdzone w badaniach
Poza podstawowymi wskazaniami, leczenie Orencią przynosi szereg dodatkowych korzyści terapeutycznych, które zostały potwierdzone w badaniach klinicznych i mają istotne znaczenie dla długoterminowego rokowania pacjentów.
Zmniejszenie postępu uszkodzenia stawów
W reumatoidalnym zapaleniu stawów wykazano, że abatacept powoduje zmniejszenie stopnia postępu strukturalnego uszkodzenia stawów w porównaniu do placebo18. W badaniu II, średnia zmiana całkowitego wskaźnika Sharp (TSS) po 12 miesiącach wynosiła 1,21 w grupie abatacept/MTX w porównaniu do 2,32 w grupie placebo/MTX (p=0,012)6.
Szczególnie istotne jest, że stopień postępu strukturalnego uszkodzenia stawów po 2 latach był istotnie mniejszy niż obserwowany po 1. roku u pacjentów randomizowanych do grupy otrzymującej abatacept (p < 0,0001)18. W badaniu VI u 61% pacjentów otrzymujących abatacept plus metotreksat nie zaobserwowano progresji choroby (TSS ≤ 0) w 12. miesiącu badania19.
Poprawa sprawności fizycznej
Poprawa sprawności fizycznej była oceniana na podstawie Wskaźnika Niepełnosprawności Kwestionariusza Oceny Stanu Zdrowia HAQ-DI20. W badaniu II, po 12 miesiącach leczenia, 64% pacjentów w grupie abatacept/MTX osiągnęło istotną klinicznie poprawę (redukcja punktacji HAQ-DI o ≥ 0,3 jednostki) w porównaniu do 39% w grupie placebo/MTX (p<0,001)21.
W badaniu VI, po 12 miesiącach, 72% pacjentów otrzymujących abatacept plus metotreksat osiągnęło istotną klinicznie poprawę w porównaniu do 62% w grupie otrzymującej metotreksat plus placebo21. Wśród pacjentów z istotną klinicznie poprawą stwierdzaną po 12 miesiącach, u 88% obserwowano utrzymywanie się odpowiedzi na leczenie po 18 miesiącach, a u 85% po 24 miesiącach22.
Poprawa jakości życia
Jakość życia związana ze stanem zdrowia była oceniana przy użyciu kwestionariusza SF-36 w badaniach klinicznych22. Klinicznie i statystycznie istotną poprawę obserwowano w grupie stosującej abatacept w porównaniu z grupą placebo w zakresie wszystkich 8 komponentów kwestionariusza SF-36, obejmujących zarówno komponenty fizyczne (funkcjonowanie fizyczne, ograniczenia związane ze zdrowiem fizycznym, odczuwanie bólu, ogólny stan zdrowia), jak i psychiczne (życiowy potencjał energetyczny, funkcjonowanie społeczne, ograniczenia związane z funkcjonowaniem emocjonalnym, samopoczucie emocjonalne)22.
Wskazania w specjalnych populacjach pacjentów
Orencia może być stosowana w różnych specjalnych populacjach pacjentów, przy czym istnieją określone kryteria i zalecenia dotyczące bezpieczeństwa stosowania.
Pacjenci z niewystarczającą odpowiedzią na inhibitory TNF
Orencia jest szczególnie wskazana u pacjentów z niewystarczającą odpowiedzią na inhibitory czynnika martwicy nowotworu alfa (TNF)1. W badaniu III oceniano skuteczność i bezpieczeństwo stosowania abataceptu u pacjentów z niewystarczającą odpowiedzią na inhibitory TNF, u których inhibitory TNF zostały odstawione przed randomizacją23.
U pacjentów z niewystarczającą odpowiedzią na inhibitory TNF, odpowiedź ACR 20 w 6. miesiącu osiągnęło 50% pacjentów leczonych abataceptem w porównaniu do 20% w grupie placebo (p<0,001)5. W badaniu PsA-I, wśród pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów leczonych wcześniej inhibitorem TNF, odpowiedź ACR 20 zaobserwowano u 30,8% otrzymujących abatacept w porównaniu do 16,7% otrzymujących placebo24.
Pacjenci wcześniej nieleczeni biologicznie
U pacjentów nieleczonych wcześniej inhibitorem TNF obserwowano lepszą odpowiedź na leczenie abataceptem. W badaniu wielostawowego MIZS, spośród 133 (70%) pacjentów bez wcześniejszego leczenia inhibitorem TNF, 101 (76%) osiągnęło przynajmniej odpowiedź ACR Pedi 30, podczas gdy w grupie 57 pacjentów przyjmujących wcześniej leczenie inhibitorem TNF tylko 22 (39%) osiągnęło tę odpowiedź17.
Pacjenci w podeszłym wieku
W badaniach klinicznych kontrolowanych placebo 404 pacjentów w wieku 65 lat i starszych, w tym 67 pacjentów w wieku 75 lat i starszych, otrzymało abatacept25. Obserwowano podobną skuteczność działania u tych pacjentów jak u młodszych pacjentów25. Dostosowanie dawki nie jest wymagane u pacjentów w podeszłym wieku26.
Należy jednak zachować ostrożność, ponieważ częstości występowania ciężkich zakażeń oraz nowotworów złośliwych w stosunku do placebo wśród leczonych abataceptem pacjentów w wieku powyżej 65 lat były większe niż u pacjentów poniżej 65 lat27. Ze względu na ogólnie większą częstość występowania zakażeń i nowotworów złośliwych u ludzi w wieku podeszłym, należy zachować ostrożność w trakcie leczenia osób w podeszłym wieku27.
Kiedy należy ocenić skuteczność leczenia Orencią?
Zgodnie z zaleceniami, jeśli odpowiedź na abatacept nie występuje w ciągu 6 miesięcy leczenia, należy ponownie wziąć pod uwagę kontynuację leczenia28. Jest to istotne kryterium pozwalające na optymalizację terapii i uniknięcie niepotrzebnej ekspozycji na lek u pacjentów niereagujących na leczenie.
W badaniach klinicznych wykazano, że u pacjentów, u których stwierdzono odpowiedź na leczenie, poprawa utrzymywała się przez długi okres. W badaniu II, u 43% pacjentów, u których nie osiągnięto odpowiedzi ACR 20 po 6 miesiącach, stwierdzono odpowiedź ACR 20 po okresie 12 miesięcy4, co sugeruje, że u niektórych pacjentów odpowiedź może wystąpić później.
W długoterminowych obserwacjach wykazano trwałą i nieprzerwaną odpowiedź na leczenie przez okres odpowiednio 7 lat, 5 lat, 5 lat i 2 lat w różnych badaniach klinicznych29. W badaniu I, po 7 latach leczenia, obserwowano 72% odpowiedzi ACR 20, 58% odpowiedzi ACR 50 i 44% odpowiedzi ACR 7029.
Kompleksowe podejście do wskazań terapeutycznych Orencii
Orencia 250 mg stanowi ważną opcję terapeutyczną w trzech głównych wskazaniach reumatologicznych, oferując możliwość skutecznego leczenia zarówno u pacjentów dorosłych, jak i w populacji pediatrycznej. Lek charakteryzuje się dobrze zdefiniowanymi kryteriami kwalifikacji, które pozwalają na precyzyjne określenie populacji pacjentów odnoszących największe korzyści z terapii.
W reumatoidalnym zapaleniu stawów abatacept jest wskazany zarówno u pacjentów z niewystarczającą odpowiedzią na wcześniejsze leczenie DMARDs lub inhibitorami TNF, jak i u pacjentów z wysoce czynną, postępującą chorobą nieleczonych wcześniej metotreksatem. W łuszczycowym zapaleniu stawów preparat oferuje elastyczność terapeutyczną, umożliwiając zarówno monoterapię, jak i leczenie skojarzone z metotreksatem.
W populacji pediatrycznej Orencia wypełnia istotną lukę terapeutyczną u dzieci od 6. roku życia z wielostawowym MIZS, oferując możliwość skutecznego leczenia zarówno w skojarzeniu z metotreksatem, jak i w monoterapii. Długoterminowe badania potwierdzają trwałość odpowiedzi na leczenie oraz korzystny profil bezpieczeństwa, co czyni abatacept wartościową opcją w długoterminowym zarządzaniu tymi przewlekłymi schorzeniami zapalnymi.