Abatacept u pacjentów starszych – jakie szczególne przeciwwskazania?

Dlaczego pacjenci w podeszłym wieku wymagają szczególnej ostrożności?

W badaniach klinicznych kontrolowanych placebo uczestniczyło łącznie 404 pacjentów w wieku 65 lat i starszych, w tym 67 pacjentów w wieku 75 lat i starszych, którzy otrzymali abatacept dożylnie. Dodatkowo 270 pacjentów w wieku 65 lat i starszych, w tym 46 pacjentów w wieku 75 lat i starszych, otrzymało abatacept podskórnie¹³¹⁴.

Kluczowe obserwacje dotyczące pacjentów w podeszłym wieku¹⁵¹⁶:

• Częstości występowania ciężkich zakażeń były większe u pacjentów powyżej 65 lat niż u młodszych
• Częstości występowania nowotworów złośliwych były większe u osób starszych
• Skuteczność działania była podobna jak u młodszych pacjentów
• Ogólnie większa częstość występowania zakażeń i nowotworów u ludzi w wieku podeszłym

W badaniu SC-I wskaźniki odpowiedzi ACR 20 w dniu 169 wynosiły 78,3% u pacjentów w wieku poniżej 65 lat w porównaniu do 61,1% u pacjentów w wieku 65 lat i starszych w grupie otrzymującej abatacept podskórnie³⁰. Ze względu na ogólnie większą częstość występowania zakażeń i nowotworów złośliwych u ludzi w wieku podeszłym należy zachować ostrożność w trakcie leczenia osób w podeszłym wieku¹⁵.

Jakie jest ryzyko nowotworów podczas terapii abataceptem?

W badaniach klinicznych kontrolowanych placebo częstość występowania nowotworów złośliwych u pacjentów leczonych abataceptem oraz placebo wynosiła odpowiednio 1,2% oraz 0,9%¹⁷¹⁹. Pacjentów z rozpoznanym nowotworem złośliwym nie włączano do tych badań klinicznych.

Ważne informacje dotyczące ryzyka nowotworowego:

• W badaniach karcynogenności na myszach stwierdzono zwiększenie częstości występowania chłoniaków i nowotworów piersi
• Znaczenie kliniczne tej obserwacji nie jest znane
• Potencjalna rola abataceptu w rozwoju nowotworów złośliwych u ludzi nie jest znana
• Obserwowano przypadki nieczerniakowych nowotworów skóry u pacjentów otrzymujących produkt ORENCIA

Okresowe badanie skóry jest zalecane u wszystkich pacjentów, a szczególnie u tych z czynnikami ryzyka wystąpienia raka skóry¹⁷¹⁹. Do czynników ryzyka należą: wiek powyżej 65 lat, jasna karnacja, intensywna ekspozycja na słońce w przeszłości, przebyte raki skóry, liczne znamiona barwnikowe.

Czy abatacept może zwiększać ryzyko procesów autoimmunizacyjnych?

Teoretycznie istnieje możliwość, że leczenie abataceptem może zwiększać ryzyko występowania procesów autoimmunizacyjnych u dorosłych, na przykład zaostrzenia stwardnienia rozsianego¹⁵¹⁶. Jednak w badaniach klinicznych kontrolowanych placebo leczenie abataceptem nie prowadziło do zwiększonego wytwarzania autoprzeciwciał.

Dane z badań klinicznych:

• Nie obserwowano zwiększonego wytwarzania przeciwciał przeciwjądrowych (ANA)
• Nie obserwowano zwiększonego wytwarzania przeciwciał anty-dsDNA
• Częstość występowania tych przeciwciał była porównywalna z grupą placebo
• Nie zaobserwowano przypadków tocznia polekowego

W badaniu SC-II w ponad 2-letnim okresie badania zaburzenia autoimmunologiczne o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu (np. łuszczyca, zespół Raynauda, rumień guzowaty) wystąpiły u 3,8% pacjentów leczonych abataceptem podawanym podskórnie oraz u 1,5% pacjentów leczonych adalimumabem³¹³².

Jak monitorować pacjentów w podeszłym wieku podczas terapii?

Pacjenci w podeszłym wieku wymagają intensywniejszego monitorowania ze względu na zwiększone ryzyko powikłań. Program monitorowania powinien obejmować regularne oceny pod kątem zakażeń, nowotworów oraz ogólnego stanu zdrowia¹⁵¹⁶.

Zalecane elementy monitorowania u pacjentów starszych:

• Ocena objawów zakażenia przy każdej wizycie kontrolnej (co 3-4 miesiące)
• Morfologia krwi z rozmazem co 3 miesiące
• Parametry zapalne (CRP, OB) co 3 miesiące
• Okresowe badanie skóry (co 6-12 miesięcy) – szczególnie u pacjentów z czynnikami ryzyka
• Ocena węzłów chłonnych przy każdej wizycie
• Badania obrazowe klatki piersiowej raz w roku
• Badania przesiewowe w kierunku nowotworów zgodnie z wiekiem i płcią

Obserwowano przypadki nieczerniakowych nowotworów skóry u pacjentów otrzymujących produkt ORENCIA. Okresowe badanie skóry jest zalecane u wszystkich pacjentów, a szczególnie u tych z czynnikami ryzyka wystąpienia raka skóry¹⁷¹⁹.

Jak choroby współistniejące wpływają na bezpieczeństwo terapii?

Pacjenci w podeszłym wieku często cierpią na liczne choroby współistniejące, które mogą wpływać na bezpieczeństwo i skuteczność terapii abataceptem. Szczególnej uwagi wymagają pacjenci z niewydolnością nerek, chorobami wątroby oraz przewlekłymi chorobami płuc.

Kluczowe choroby współistniejące wymagające uwagi:

• Przewlekła niewydolność nerek – upośledzona odpowiedź immunologiczna, zwiększone ryzyko zakażeń
• Przewlekłe choroby płuc (POChP, astma) – zwiększone ryzyko zakażeń układu oddechowego
• Cukrzyca – znacząco zwiększone ryzyko zakażeń bakteryjnych i grzybiczych
• Niewydolność serca – ograniczona tolerancja objętości płynów przy podaniu dożylnym
• Choroby wątroby – ryzyko reaktywacji HBV, upośledzona metabolizm leków

Produkty lecznicze wpływające na układ odpornościowy, w tym produkt ORENCIA, mogą wpływać na zdolności obronne organizmu przeciw zakażeniom i nowotworom złośliwym⁶⁷. U pacjentów z licznymi chorobami współistniejącymi ryzyko to jest dodatkowo zwiększone.

Jak ocenić stosunek korzyści do ryzyka u osób starszych?

Decyzja o rozpoczęciu terapii abataceptem u pacjenta w podeszłym wieku powinna być oparta na starannej ocenie indywidualnego stosunku korzyści do ryzyka. Należy uwzględnić aktywność choroby, odpowiedź na wcześniejsze leczenie, obecność chorób współistniejących oraz ogólny stan pacjenta.

Czynniki przemawiające za rozpoczęciem terapii:

• Wysoka aktywność choroby mimo leczenia konwencjonalnymi DMARDs
• Postępująca destrukcja stawów
• Znaczne ograniczenie sprawności fizycznej
• Nietolerancja lub nieskuteczność innych leków biologicznych
• Dobry stan ogólny mimo podeszłego wieku

Czynniki przemawiające przeciwko rozpoczęciu terapii:

• Nawracające ciężkie zakażenia w wywiadzie
• Nowotwór złośliwy w wywiadzie (szczególnie w ciągu ostatnich 5 lat)
• Liczne ciężkie choroby współistniejące
• Znaczne osłabienie stanu ogólnego
• Ograniczona możliwość regularnego monitorowania

Ze względu na ogólnie większą częstość występowania zakażeń i nowotworów złośliwych u ludzi w wieku podeszłym należy zachować ostrożność w trakcie leczenia osób w podeszłym wieku¹⁵¹⁶.