Abatacept w łuszczycowym zapaleniu stawów – wskazania i skuteczność
W łuszczycowym zapaleniu stawów abatacept stanowi opcję terapeutyczną dla pacjentów z niewystarczającą odpowiedzią na konwencjonalne leki z grupy DMARDs. W przeciwieństwie do wskazań w RZS, w ŁZS możliwe jest stosowanie zarówno w monoterapii, jak i w skojarzeniu z metotreksatem. Kwalifikacja obejmuje pacjentów z czynnym ŁZS, u których nie jest wymagane dodatkowe leczenie ogólnoustrojowe zmian skórnych, co oznacza przeznaczenie głównie dla chorych z dominującym zapaleniem stawów.
Kiedy stosować abatacept w ŁZS? Monoterapia czy skojarzenie z MTX?
Wskazania do stosowania abataceptu w łuszczycowym zapaleniu stawów
Abatacept, w monoterapii lub w skojarzeniu z metotreksatem (MTX), jest wskazany w leczeniu czynnego łuszczycowego zapalenia stawów u dorosłych pacjentów, u których stwierdzono niewystarczającą odpowiedź na wcześniej zastosowany lek z grupy DMARD, w tym metotreksat. Istotnym kryterium kwalifikacji jest brak wymagania dodatkowego leczenia ogólnoustrojowego łuszczycowych zmian skórnych.26
To wskazanie oznacza, że abatacept jest przeznaczony głównie dla pacjentów, u których dominującym problemem klinicznym jest zapalenie stawów, a zmiany skórne mają charakter łagodny do umiarkowanego. Pacjenci z ciężką łuszczycą wymagającą intensywnego leczenia dermatologicznego powinni być rozważani do terapii innymi lekami biologicznymi o udokumentowanej skuteczności zarówno w ŁZS, jak i łuszczycy skórnej.2
Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania abataceptu oceniano w dwóch randomizowanych badaniach klinicznych, kontrolowanych placebo z podwójnie zaślepioną próbą (badania PsA-I i PsA-II), u pacjentów dorosłych w wieku 18 lat i starszych. U pacjentów występowało czynne ŁZS (≥3 obrzękniętych stawów oraz ≥3 tkliwych stawów) pomimo wcześniejszego stosowania leków z grupy DMARD.41
Skuteczność abataceptu w badaniu PsA-I – podanie dożylne
W badaniu PsA-I 170 pacjentów otrzymywało placebo lub abatacept dożylnie w 1., 15. i 29. dniu, a następnie co 28 dni przez okres 24 tygodni z zachowaniem podwójnego zaślepienia. Pacjentów poddano randomizacji do grupy otrzymującej placebo lub abatacept w dawce 3 mg/kg mc., 10 mg/kg mc. lub w dwóch dawkach 30 mg/kg mc., a następnie w dawce 10 mg/kg mc.42
W 24. tygodniu odsetek pacjentów osiągających odpowiedź ACR 20 w zalecanej dawce abataceptu (10 mg/kg mc. dożylnie) wynosił 47,5% w porównaniu do 19,0% w grupie placebo (szacunkowa różnica 28,7%, 95% CI: 9,4-48,0; p<0,05). Odpowiedź ACR 50 osiągnęło 25,0% vs 2,4%, a ACR 70 – 12,5% vs 0%.18
Spośród pacjentów włączonych do badania PsA-I 37% leczono wcześniej inhibitorem TNF. W analizie podgrup u pacjentów nieleczonych wcześniej inhibitorem TNF odpowiedź ACR 20 zaobserwowano u 55,6% otrzymujących abatacept i u 20,0% pacjentów otrzymujących placebo, a u pacjentów leczonych wcześniej inhibitorem TNF wartości te wynosiły odpowiednio 30,8% i 16,7%.43
Skuteczność abataceptu w badaniu PsA-II – podanie podskórne
W badaniu PsA-II 424 pacjentów poddano randomizacji w stosunku 1:1 do grupy placebo lub grupy abataceptu stosowanego w dawce 125 mg podskórnie co tydzień z zachowaniem podwójnego zaślepienia, bez dawki nasycającej, przez 24 tygodnie. W czasie badania pacjenci mogli jednocześnie stosować ustalone dawki metotreksatu, sulfasalazyny, leflunomidu, hydroksychlorochiny, małe dawki kortykosteroidów i/lub leki z grupy NLPZ.42
W 24. tygodniu odsetek pacjentów osiągających odpowiedź ACR 20 wynosił 39,4% w grupie abataceptu 125 mg podskórnie w porównaniu do 22,3% w grupie placebo (szacunkowa różnica 17,2%, 95% CI: 8,7-25,6; p<0,05). Odpowiedź ACR 50 osiągnęło 19,2% vs 12,3%, a ACR 70 – 10,3% vs 6,6%.18
W badaniu PsA-II 61% pacjentów leczono wcześniej inhibitorem TNF. U pacjentów nieleczonych wcześniej inhibitorem TNF odpowiedź ACR 20 zaobserwowano u 44,0% pacjentów otrzymujących abatacept i u 22,2% pacjentów otrzymujących placebo (szacunkowa różnica 21,9%, 95% CI: 8,3-35,6). U pacjentów leczonych wcześniej inhibitorem TNF wartości te wynosiły odpowiednio 36,4% i 22,3% (szacunkowa różnica 14,0%, 95% CI: 3,3-24,8).43
Skuteczność w zależności od jednoczesnego stosowania niebiologicznych DMARDs
W badaniu PsA-II oceniano skuteczność abataceptu niezależnie od jednoczesnego leczenia niebiologicznymi lekami z grupy DMARD. Większy odsetek odpowiedzi ACR 20 obserwowano w przypadku abataceptu stosowanego w dawce 125 mg podskórnie niż w przypadku placebo, zarówno u pacjentów stosujących, jak i niestosujących jednocześnie niebiologicznych DMARDs.45
U pacjentów, którzy nie stosowali niebiologicznych DMARD (monoterapia abataceptem), odpowiedź ACR 20 zaobserwowano u 27,3% osób otrzymujących abatacept w dawce 125 mg podskórnie i u 12,1% pacjentów otrzymujących placebo (szacunkowa różnica 15,15%, 95% CI: 1,83-28,47). U pacjentów leczonych jednocześnie niebiologicznymi lekami z grupy DMARD wartości te wynosiły odpowiednio 44,9% i 26,9% (szacunkowa różnica 18,00%, 95% CI: 7,20-28,81).45
Te wyniki potwierdzają możliwość skutecznego stosowania abataceptu zarówno w monoterapii, jak i w skojarzeniu z metotreksatem lub innymi niebiologicznymi DMARDs w łuszczycowym zapaleniu stawów. Wybór schematu terapeutycznego powinien uwzględniać indywidualne cechy pacjenta oraz tolerancję leków.
Wpływ abataceptu na zmiany strukturalne w stawach
W badaniu PsA-II oceniano wpływ abataceptu na postęp zmian strukturalnych w stawach przy użyciu całkowitego wyniku w skali Sharpa w modyfikacji van der Heijde dla ŁZS. Odsetek pacjentów bez progresji w ocenie radiograficznej (zmiana w stosunku do poziomu wyjściowego ≤0) w 24. tygodniu był większy w przypadku stosowania abataceptu w dawce 125 mg podskórnie (42,7%) niż w przypadku placebo (32,7%).46
Szacunkowa różnica między grupami wynosiła 10,0% (95% CI: 1,0-19,1), co wskazuje na korzystny wpływ abataceptu na hamowanie postępu uszkodzenia strukturalnego stawów w łuszczycowym zapaleniu stawów. Efekt ten jest istotny klinicznie, ponieważ progresja zmian destrukcyjnych prowadzi do trwałej niepełnosprawności i pogorszenia jakości życia pacjentów.46
Poprawa sprawności fizycznej w łuszczycowym zapaleniu stawów
W badaniu PsA-I odsetek pacjentów ze zmniejszeniem względem wartości wyjściowych w punktacji HAQ-DI o ≥0,30 wynosił 45,0% w przypadku abataceptu stosowanego dożylnie i 19,0% w przypadku placebo w 24. tygodniu (szacunkowa różnica 26,1%, 95% CI: 6,8-45,5). Poprawa wskaźnika HAQ-DI utrzymywała się lub wzrastała w okresie do 1 roku podczas kontynuacji leczenia abataceptem.46
W badaniu PsA-II odsetek pacjentów ze zmniejszeniem względem wartości wyjściowych w punktacji HAQ-DI przynajmniej o ≥0,35 wynosił 31,0% w przypadku abataceptu i 23,7% w przypadku placebo (szacunkowa różnica 7,2%, 95% CI: -1,1 do 15,6). Podobnie jak w badaniu PsA-I, poprawa utrzymywała się w okresie do 1 roku.46
Poprawa sprawności fizycznej mierzona wskaźnikiem HAQ-DI jest istotnym celem terapeutycznym w ŁZS, ponieważ bezpośrednio przekłada się na zdolność pacjentów do wykonywania codziennych czynności i utrzymania aktywności zawodowej.
Wpływ abataceptu na zmiany skórne w łuszczycy
Pacjenci włączani do badań dotyczących ŁZS (PsA-I i PsA-II) cierpieli na łuszczycę o nasileniu łagodnym do umiarkowanego. Mediana wyniku w skali PASI wynosiła u nich 8,6 w badaniu PsA-I oraz 4,5 w badaniu PsA-II. Nie zaobserwowano istotnych zmian w skali PASI w 24-tygodniowym okresie leczenia abataceptem z zachowaniem podwójnie ślepej próby.47
W badaniu PsA-I odsetek pacjentów osiągających odpowiedź na poziomie PASI 50 wynosił 28,6% w przypadku abataceptu i 14,3% w przypadku placebo (szacunkowa różnica 14,3%, 95% CI: -15,3 do 43,9), a odsetek pacjentów osiągających wynik PASI 75 wynosił 14,3% w grupie abataceptu i 4,8% w grupie placebo (szacunkowa różnica 9,5%, 95% CI: -13,0 do 32,0).47
W badaniu PsA-II odsetek pacjentów osiągających odpowiedź na poziomie PASI 50 wynosił 26,7% w przypadku abataceptu i 19,6% w przypadku placebo (szacunkowa różnica 7,3%, 95% CI: -2,2 do 16,7), a odsetek pacjentów osiągających wynik PASI 75 wynosił 16,4% w grupie abataceptu i 10,1% w grupie placebo (szacunkowa różnica 6,4%, 95% CI: -1,3 do 14,1).47
Te wyniki potwierdzają, że abatacept jest przeznaczony głównie dla pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów, u których dominującym problemem jest zapalenie stawów, a nie zmiany skórne. Pacjenci z ciężką łuszczycą skórną wymagającą intensywnego leczenia dermatologicznego powinni być rozważani do terapii innymi lekami biologicznymi.
Długoterminowa skuteczność w łuszczycowym zapaleniu stawów
W badaniach PsA-I i PsA-II odpowiedzi kliniczne utrzymywały się lub obserwowano dalszą poprawę w okresie do jednego roku podczas kontynuacji leczenia abataceptem. Po zakończeniu 24-tygodniowego okresu z podwójnie ślepą próbą pacjenci mieli możliwość kontynuowania terapii abataceptem w ramach otwartego przedłużenia badania.46
Utrzymywanie się lub poprawa odpowiedzi klinicznych w długoterminowej obserwacji potwierdza trwałość efektu terapeutycznego abataceptu w łuszczycowym zapaleniu stawów. Długoterminowe dane dotyczące bezpieczeństwa wykazały akceptowalny profil tolerancji, porównywalny do innych leków biologicznych stosowanych w ŁZS.
Abatacept jako opcja terapeutyczna w ŁZS z dominującym zapaleniem stawów
Abatacept w monoterapii lub w skojarzeniu z metotreksatem stanowi skuteczną opcję terapeutyczną w łuszczycowym zapaleniu stawów u pacjentów z niewystarczającą odpowiedzią na wcześniejsze leczenie DMARDs. Możliwość stosowania w monoterapii jest istotną przewagą nad wskazaniami w RZS i zwiększa elastyczność terapeutyczną.2
Lek jest szczególnie odpowiedni dla pacjentów, u których dominującym problemem klinicznym jest zapalenie stawów, a zmiany skórne mają charakter łagodny do umiarkowanego i nie wymagają dodatkowego leczenia ogólnoustrojowego. Skuteczność abataceptu została potwierdzona zarówno u pacjentów naiwnych biologicznie, jak i u tych z niepowodzeniem wcześniejszej terapii inhibitorami TNF.44
Kwalifikacja do terapii abataceptem w ŁZS powinna uwzględniać stopień nasilenia zapalenia stawów, obecność i nasilenie zmian skórnych, dotychczasowe leczenie oraz indywidualne cechy i preferencje pacjenta. Decyzja o włączeniu terapii powinna być podejmowana przez lekarza specjalistę z doświadczeniem w leczeniu ŁZS.