Abatacept u dzieci z wielostawowym MIZS – wskazania i dawkowanie
W populacji pediatrycznej abatacept stanowi opcję terapeutyczną dla dzieci od 2. roku życia z umiarkowanym do ciężkiego czynnym wielostawowym młodzieńczym idiopatycznym zapaleniem stawów. Wskazaniem jest nieodpowiednia odpowiedź na wcześniejszą terapię DMARDs. Lek stosuje się w skojarzeniu z metotreksatem, możliwe jest jednak podawanie w monoterapii w przypadku nietolerancji MTX lub gdy leczenie metotreksatem nie jest właściwe. Dostępne są postaci o różnych dawkach dostosowanych do wieku i masy ciała.
Kiedy stosować abatacept u dzieci? Wielostawowe MIZS od 2. roku życia
Wskazania do stosowania abataceptu w wielostawowym MIZS
Abatacept, w skojarzeniu z metotreksatem, jest wskazany w leczeniu umiarkowanego do ciężkiego czynnego wielostawowego młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów (wielostawowe MIZS) u dzieci w wieku 2 lat i starszych oraz młodzieży, u których stwierdzono nieodpowiednią odpowiedź na wcześniejszą terapię lekami przeciwreumatycznymi modyfikującymi przebieg choroby (DMARDs). Produkt może być podawany w monoterapii w przypadku nietolerancji na metotreksat lub jeśli leczenie metotreksatem nie jest właściwe.68
Dostępność abataceptu dla dzieci od 2. roku życia stanowi istotne rozszerzenie opcji terapeutycznych w tej grupie wiekowej. Wcześniej lek był zarejestrowany wyłącznie dla dzieci od 6. roku życia. Obecnie dostępne są postaci o różnych dawkach (50 mg, 87,5 mg i 125 mg) dostosowane do masy ciała pacjentów pediatrycznych.10
Skuteczność abataceptu podawanego podskórnie u dzieci i młodzieży
Skuteczność abataceptu podawanego podskórnie dzieciom w wieku od 2 do 17 lat określono na podstawie farmakokinetycznego narażenia oraz danych o skuteczności podawania postaci dożylnej abataceptu pacjentom z wielostawowym MIZS oraz podawania podskórnie abataceptu dorosłym pacjentom z RZS, jak również w oparciu o dane z badania klinicznego będącego w toku.48
W badaniu tym abatacept podawano dzieciom i młodzieży w wieku od 2 do 17 lat (46 pacjentów w grupie wiekowej od 2 do 5 lat i 173 pacjentów w grupie wiekowej od 6 do 17 lat) z umiarkowanym lub ciężkim nasileniem aktywnego wielostawowego MIZS, u których stwierdzono niewystarczającą odpowiedź lub nietolerancję co najmniej jednego leku z grupy DMARD, z uwzględnieniem leków biologicznych.4849
Bezpieczeństwo i skuteczność oceniano w otwartym badaniu jednoramiennym, w którym pierwszorzędowy punkt końcowy stanowiło minimalne stężenie w stanie stacjonarnym po 4 miesiącach leczenia (okres krótkoterminowy) w grupie wiekowej od 6 do 17 lat. Pacjenci kontynuowali leczenie w prowadzonym metodą otwartej próby przedłużeniu badania, w którym oceniano długoterminowe bezpieczeństwo i skuteczność przez dodatkowy okres 20 miesięcy.49
Charakterystyka pacjentów włączanych do badań w wielostawowym MIZS
Spośród 219 pacjentów włączonych do badania z podaniem podskórnym, 79% na początku badania przyjmowało metotreksat (średnia dawka w momencie włączenia do badania wynosiła 12,3 mg/m² pc./tydzień), zaś 21% pacjentów otrzymywało abatacept w monoterapii. Spośród wszystkich pacjentów 56 (25,6%) było wcześniej leczonych biologicznym lekiem przeciwreumatycznym modyfikującym przebieg choroby, w tym inhibitorami TNF i tocilizumabem.49
Pacjenci charakteryzowali się średnią wieku 10,6 lat oraz średnim czasem trwania choroby wynoszącym 2,4 lata. Mieli aktywną postać choroby ze średnią wyjściową liczbą 11,8 zajętych stawów oraz średnią liczbą 10,3 stawów z ograniczeniem ruchomości. Posiadali podwyższone średnie poziomy białka C-reaktywnego (CRP) wynoszące 1,24 mg/dl w stanie wyjściowym.19
Skuteczność po 4 miesiącach leczenia według kryteriów ACR Pedi
Po zakończeniu okresu krótkotrwałego (4 miesiące) odpowiedź ACRP30 osiągnęło 84,5% pacjentów (n=219). Odpowiedź ACRP50 osiągnęło 75,3%, ACRP70 – 57,1%, ACRP90 – 34,7%, a ACRP100 – 20,1% pacjentów. Nieaktywną fazę choroby (brak zajętych stawów, ogólna ocena nasilenia choroby ≤10 mm i CRP ≤0,6 mg/dL) osiągnęło 34,2% pacjentów.20
Te wyniki potwierdzają wysoką skuteczność abataceptu podawanego podskórnie u dzieci i młodzieży z wielostawowym MIZS. Odsetek pacjentów osiągających odpowiedź ACRP30 przekraczający 80% jest uznawany za bardzo dobry wynik w tej populacji pacjentów. Szczególnie istotne jest osiągnięcie nieaktywnej fazy choroby u ponad jednej trzeciej pacjentów już po 4 miesiącach leczenia.20
Skuteczność abataceptu podawanego dożylnie w badaniu trójfazowym
Bezpieczeństwo i skuteczność abataceptu stosowanego dożylnie oceniano w badaniu złożonym z trzech części u dzieci oraz młodzieży w wieku od 6 do 17 lat. Okres A stanowił 4-miesięczną część doprowadzającą do badania głównego prowadzoną metodą próby otwartej. Pacjenci, którzy pod koniec okresu A osiągnęli co najmniej odpowiedź ACR Pedi 30, zostali zrandomizowani do fazy wycofania prowadzonej metodą podwójnie ślepej próby (okres B).5051
Spośród 190 pacjentów włączonych do badania 170 ukończyło okres A, 65% (123/190) osiągnęło odpowiedź ACR Pedi 30, a 122 chorych zrandomizowano do okresu B. Odpowiedzi były podobne we wszystkich badanych podtypach wielostawowego MIZS oraz w grupie chorych stosujących lub nie metotreksat. Spośród 133 (70%) pacjentów bez wcześniejszego leczenia inhibitorem TNF 101 (76%) osiągnęło przynajmniej odpowiedź ACR Pedi 30.52
W okresie B czas mierzony do nasilenia się choroby u pacjentów zrandomizowanych i przyjmujących placebo był znacznie krótszy niż u pacjentów, którzy po randomizacji otrzymywali abatacept (p=0,0002; long-rank test). Znacznie więcej osób przyjmujących placebo miało nasilenie objawów choroby w okresie B badania (53%) w porównaniu z pacjentami, u których utrzymano leczenie abataceptem (20%; p<0,001).53
Długoterminowa skuteczność przez 5 lat obserwacji
W okresie C badania (przedłużenie prowadzone metodą otwartej próby) oceniano długotrwałe bezpieczeństwo stosowania oraz skuteczność abataceptu. Większość pacjentów zrandomizowanych w okresie B została włączona do okresu C (58/60 osób przyjmujących w okresie B abatacept; 59/62 osoby otrzymujące w okresie B placebo), jak i 36 z 47 pacjentów, u których nie uzyskano odpowiedzi na leczenie w okresie A.53
Po 5 latach ekspozycji na abatacept (dzień 1765) w grupie pacjentów, którzy przyjmowali abatacept w okresie B, odpowiedź ACR30 osiągnęło 97%, ACR50 – 94%, ACR70 – 79%, ACR90 – 67%, a nieaktywną fazę choroby – 52%. W grupie pacjentów, którzy otrzymywali placebo w okresie B, a następnie abatacept w okresie C, wartości te wynosiły odpowiednio 87%, 80%, 63%, 40% i 33%.54
Średni czas trwania leczenia abataceptem w okresie C wyniósł 1815 dni (zakres od 57 do 2415 dni; prawie 61 miesięcy). Stu dwóch (67%) pacjentów uczestniczących w okresie C badania otrzymywało leczenie abataceptem co najmniej przez 1080 dni (około 36 miesięcy). Te dane potwierdzają trwałość efektu terapeutycznego abataceptu w długoterminowej obserwacji u dzieci i młodzieży z wielostawowym MIZS.55
Możliwość stosowania abataceptu w monoterapii u dzieci
Abatacept może być podawany w monoterapii w przypadku nietolerancji na metotreksat lub jeśli leczenie metotreksatem nie jest właściwe ze względów klinicznych. W badaniu z podaniem podskórnym 21% pacjentów otrzymywało abatacept w monoterapii od początku badania, podczas gdy 79% przyjmowało jednocześnie metotreksat.849
W badaniu z podaniem dożylnym 26% pacjentów otrzymywało w okresie A abatacept w monoterapii. Odpowiedzi na leczenie były podobne we wszystkich badanych podtypach wielostawowego MIZS oraz w grupie chorych stosujących lub nie metotreksat, co potwierdza skuteczność zarówno monoterapii, jak i terapii skojarzonej.5152
Decyzja o stosowaniu monoterapii lub terapii skojarzonej powinna uwzględniać indywidualne cechy pacjenta, w tym tolerancję metotreksatu, obecność przeciwwskazań, aktywność choroby oraz wcześniejszą odpowiedź na leczenie. W praktyce klinicznej terapia skojarzona z metotreksatem jest preferowana, jeśli nie ma przeciwwskazań.
Skuteczność w różnych grupach wiekowych
W badaniu z podaniem podskórnym oceniano skuteczność i bezpieczeństwo abataceptu w dwóch grupach wiekowych: od 2 do 5 lat (46 pacjentów) oraz od 6 do 17 lat (173 pacjentów). W grupie wiekowej od 2 do 5 lat 39 (84,8%) pacjentów ukończyło 2-letni okres leczenia, a w grupie wiekowej od 6 do 17 lat – 132 (76,3%) pacjentów.19
Wysokie odsetki pacjentów kontynuujących leczenie w obu grupach wiekowych potwierdzają dobrą tolerancję i skuteczność abataceptu zarówno u młodszych dzieci (2-5 lat), jak i u starszych dzieci oraz młodzieży (6-17 lat). Dostępność postaci o różnych dawkach (50 mg, 87,5 mg i 125 mg) pozwala na precyzyjne dostosowanie dawkowania do masy ciała pacjenta.10
Abatacept jako skuteczna opcja w leczeniu wielostawowego MIZS
Abatacept w skojarzeniu z metotreksatem lub w monoterapii stanowi skuteczną i dobrze tolerowan opcję terapeutyczną w leczeniu umiarkowanego do ciężkiego czynnego wielostawowego młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów u dzieci od 2. roku życia i młodzieży. Lek wykazuje wysoką skuteczność w redukcji aktywności choroby, z możliwością osiągnięcia nieaktywnej fazy choroby u znacznego odsetka pacjentów.6
Dostępność dwóch dróg podania – dożylnej i podskórnej – pozwala na indywidualizację terapii oraz dostosowanie jej do wieku, masy ciała i możliwości pacjenta. Postać podskórna oferuje większą wygodę, szczególnie dla starszych dzieci i młodzieży, umożliwiając podawanie leku w warunkach domowych.48
Długoterminowe dane z 5-letniej obserwacji potwierdzają trwałość efektu terapeutycznego oraz akceptowalny profil bezpieczeństwa abataceptu w populacji pediatrycznej. Kwalifikacja do terapii powinna uwzględniać aktywność choroby, wcześniejsze leczenie, obecność czynników prognostycznych oraz indywidualne cechy pacjenta. Decyzja o włączeniu terapii powinna być podejmowana przez lekarza pediatrę-reumatologa z doświadczeniem w leczeniu MIZS.