Abatacept w reumatoidalnym zapaleniu stawów – szczegółowe wskazania
W reumatoidalnym zapaleniu stawów abatacept stanowi opcję terapeutyczną dla pacjentów z niewystarczającą odpowiedzią na konwencjonalne leczenie. Lek wskazany jest w dwóch głównych scenariuszach: u pacjentów z czynnym RZS o nasileniu umiarkowanym lub ciężkim z niepowodzeniem terapii co najmniej jednym lekiem z grupy DMARDs oraz u pacjentów nieleczonych wcześniej metotreksatem z wysoce czynną, postępującą chorobą. W obu przypadkach stosuje się go w skojarzeniu z metotreksatem.
Kiedy stosować abatacept w RZS? Kryteria kwalifikacji pacjentów
Wskazania u pacjentów z niepowodzeniem terapii DMARDs
Abatacept w skojarzeniu z metotreksatem jest wskazany w leczeniu czynnego reumatoidalnego zapalenia stawów o nasileniu umiarkowanym lub ciężkim u pacjentów dorosłych, u których stwierdzono niewystarczającą odpowiedź na dotychczasowe leczenie z zastosowaniem co najmniej jednego leku przeciwreumatycznego modyfikującego przebieg choroby (DMARDs). Do tej grupy należą zarówno metotreksat (MTX), jak i inhibitory czynnika martwicy nowotworu alfa (TNF).12
W badaniu II oceniano skuteczność abataceptu u 638 pacjentów z niewystarczającą odpowiedzią na metotreksat. Pacjenci zgłaszali tkliwość co najmniej 12 stawów oraz obrzęk co najmniej 10 stawów w momencie randomizacji. Po 6 miesiącach leczenia odpowiedź ACR 20 osiągnęło 68% pacjentów otrzymujących abatacept w porównaniu do 40% w grupie placebo (p<0,001).15
U pacjentów leczonych abataceptem w badaniu II istotną statystycznie poprawę odpowiedzi ACR 20 wobec placebo obserwowano już po podaniu pierwszej dawki (dzień 15.), a poprawa ta utrzymywała się na istotnym poziomie przez cały okres prowadzenia badania. Po 12 miesiącach odpowiedź ACR 20 osiągnęło 73% pacjentów, ACR 50 – 48%, a ACR 70 – 29%.28
Skuteczność u pacjentów z niepowodzeniem terapii inhibitorami TNF
W badaniu III oceniano skuteczność i bezpieczeństwo stosowania abataceptu u 389 pacjentów z niewystarczającą odpowiedzią na inhibitory TNF. Inhibitory TNF zostały odstawione przed randomizacją, a stosowanie innych leków z grupy DMARDs było dozwolone. Badanie trwało 6 miesięcy w warunkach podwójnie ślepej próby.29
Po 6 miesiącach odpowiedź ACR 20 osiągnęło 50% pacjentów otrzymujących abatacept w porównaniu do 20% w grupie placebo (p<0,001). Odpowiedź ACR 50 osiągnęło 20% vs 4% (p<0,001), a ACR 70 – 10% vs 2% (p<0,01). Wyniki te potwierdzają skuteczność abataceptu u pacjentów, u których wcześniejsza terapia inhibitorami TNF nie przyniosła oczekiwanej poprawy.28
W badaniach otwartych będących przedłużeniem badania III, trwałą i nieprzerwaną odpowiedź ACR obserwowano przez okres 5 lat leczenia abataceptem. Po 5 latach u 91 pacjentów obserwowano 74% odpowiedzi ACR 20, 51% odpowiedzi ACR 50 i 23% odpowiedzi ACR 70.26
Wskazania w wysoce czynnej i postępującej chorobie u pacjentów nieleczonych MTX
Abatacept w skojarzeniu z metotreksatem jest wskazany w leczeniu wysoce czynnej i postępującej choroby u pacjentów dorosłych z reumatoidalnym zapaleniem stawów, którzy nie byli wcześniej leczeni metotreksatem. To wskazanie dotyczy pacjentów z wczesną nadżerkową postacią RZS (czas trwania choroby ≤ 2 lat) z obecnością złych czynników rokowniczych.130
W badaniu VI oceniono skuteczność i bezpieczeństwo stosowania abataceptu u 509 pacjentów, którzy nie otrzymywali wcześniej metotreksatu. Pacjenci zostali zrandomizowani do grupy otrzymującej abatacept i metotreksat lub metotreksat i placebo. Wszyscy pacjenci mieli obecność czynnika reumatoidalnego (RF) i/lub przeciwciał przeciwko cyklicznemu cytrulinowemu peptydowi 2 (Anti-CCP2).29
Po 12 miesiącach leczenia odpowiedź ACR 20 osiągnęło 76% pacjentów otrzymujących abatacept plus metotreksat w porównaniu do 62% w grupie otrzymującej metotreksat plus placebo (p<0,001). Remisję wg DAS28-CRP (wynik <2,6) osiągnęło 41% pacjentów w grupie abatacept plus metotreksat w porównaniu do 23% w grupie metotreksat plus placebo (p<0,001).1516
Wpływ na postęp uszkodzenia strukturalnego stawów
W trakcie leczenia abataceptem w skojarzeniu z metotreksatem wykazano zmniejszenie postępu uszkodzenia stawów oraz poprawę sprawności fizycznej. W badaniu II mediana wyjściowego wyniku w skali TSS (Total Sharp Score) w modyfikacji Genanta wynosiła 31,7 u pacjentów leczonych abataceptem oraz 33,4 u pacjentów przyjmujących placebo.32
Po 12 miesiącach leczenia średnia zmiana TSS wynosiła 1,21 w grupie abatacept/metotreksat w porównaniu do 2,32 w grupie placebo/metotreksat (p=0,012). Podobnie, ocena nadżerek chrząstki stawowej wynosiła 0,63 vs 1,14 (p=0,029), a wynik w skali JSN (zwężenie szpary stawowej) 0,58 vs 1,18 (p=0,009).3334
Stopień postępu strukturalnego uszkodzenia stawów po 2 latach był istotnie mniejszy niż obserwowany po 1. roku u pacjentów randomizowanych do grupy otrzymującej abatacept (p<0,0001). W 5-letniej obserwacji radiologicznej średnia roczna zmiana TSS utrzymywała się na niskim poziomie, co wskazuje na trwałe hamowanie progresji destrukcji stawów.32
Poprawa sprawności fizycznej i jakości życia
Poprawa sprawności fizycznej była oceniana na podstawie Wskaźnika Niepełnosprawności Kwestionariusza Oceny Stanu Zdrowia HAQ-DI (Health Assessment Questionnaire Disability Index). W badaniu II wartość wyjściowa HAQ-DI wynosiła średnio 1,69 zarówno w grupie abatacept/metotreksat, jak i placebo/metotreksat.35
Po 6 miesiącach średnia poprawa w odniesieniu do wartości wyjściowej wynosiła 0,59 w grupie abatacept/metotreksat w porównaniu do 0,40 w grupie placebo/metotreksat (p<0,001). Po 12 miesiącach wartości te wynosiły odpowiednio 0,66 vs 0,37 (p<0,001). Istotną klinicznie poprawę (redukcja punktacji HAQ-DI o ≥0,3 jednostki) osiągnęło 64% pacjentów otrzymujących abatacept w porównaniu do 39% w grupie placebo.35
Jakość życia związana ze stanem zdrowia była oceniana przy użyciu kwestionariusza SF-36. Obserwowano klinicznie i statystycznie istotną poprawę w grupie stosującej abatacept w porównaniu z grupą placebo w zakresie wszystkich 8 komponentów kwestionariusza SF-36, jak również w Podsumowaniu Komponentów Fizycznych (PCS) oraz Podsumowaniu Komponentów Psychicznych (MCS).36
Indukcja remisji u pacjentów nieleczonych wcześniej metotreksatem
W badaniu SC-III oceniono abatacept podawany podskórnie w skojarzeniu z metotreksatem, monoterapię abataceptem oraz monoterapię metotreksatem w indukowaniu remisji po 12 miesiącach leczenia u 351 pacjentów nieleczonych wcześniej metotreksatem, z wysoce czynnym, wczesnym reumatoidalnym zapaleniem stawów (średni wynik w skali DAS28-CRP wynosił 5,4).24
Po 12 miesiącach leczenia remisję wg DAS28 (DAS28-CRP <2,6) osiągnęło 60,9% pacjentów w grupie abatacept + MTX, 45,2% w grupie MTX oraz 42,5% w grupie abatacept w monoterapii. Iloraz szans dla grupy abatacept + MTX vs MTX wynosił 2,01 (95% CI: 1,18-3,43; p=0,010), co potwierdza przewagę terapii skojarzonej.1314
Remisję kliniczną wg kryterium SDAI (SDAI ≤3,3) osiągnęło 42,0% pacjentów w grupie abatacept + MTX, 25,0% w grupie MTX oraz 29,3% w grupie abatacept. Całkowite odstawienie leku po osiągnięciu remisji prowadziło do utraty remisji (nawrót czynnej choroby) u większości pacjentów we wszystkich trzech grupach.14
Długoterminowa skuteczność w reumatoidalnym zapaleniu stawów
Badania przedłużone wykazały utrzymywanie się skuteczności abataceptu w długoterminowej terapii RZS. W badaniu I odpowiedzi ACR oceniano przez okres 7 lat u 43 pacjentów – obserwowano 72% odpowiedzi ACR 20, 58% odpowiedzi ACR 50 i 44% odpowiedzi ACR 70. Średni czas trwania leczenia abataceptem wynosił prawie 61 miesięcy.26
W badaniu II odpowiedzi ACR oceniano przez okres 5 lat u 270 pacjentów. Obserwowano 84% odpowiedzi ACR 20, 61% odpowiedzi ACR 50 i 40% odpowiedzi ACR 70. Poprawa sprawności fizycznej utrzymywała się przez cały 5-letni okres obserwacji. Wśród pacjentów z istotną klinicznie poprawą stwierdzaną po 12 miesiącach, u 88% obserwowano utrzymywanie się odpowiedzi na leczenie po 18 miesiącach, a u 85% po 24 miesiącach.2637
W 5-letniej radiologicznej ocenie progresji choroby średnia zmiana TSS od roku 4 do roku 5 wynosiła 0,26 u pacjentów pierwotnie zrandomizowanych do grupy otrzymującej abatacept plus MTX oraz 0,29 u pacjentów z grupy placebo plus MTX, co wskazuje na trwałe hamowanie progresji uszkodzenia strukturalnego stawów.33
Abatacept jako skuteczna opcja w różnych stadiach RZS
Abatacept w skojarzeniu z metotreksatem stanowi skuteczną opcję terapeutyczną w reumatoidalnym zapaleniu stawów zarówno u pacjentów z niepowodzeniem wcześniejszego leczenia DMARDs, jak i u pacjentów nieleczonych wcześniej metotreksatem z wysoce czynną, postępującą chorobą. Lek wykazuje udokumentowaną skuteczność w redukcji aktywności choroby, hamowaniu postępu uszkodzenia strukturalnego stawów oraz poprawie sprawności fizycznej i jakości życia.12
Kwalifikacja do terapii abataceptem wymaga starannej oceny klinicznej, uwzględniającej dotychczasowe leczenie, aktywność choroby, obecność czynników prognostycznych (RF, anty-CCP, radiologiczne cechy nadżerek) oraz indywidualne cechy pacjenta. Decyzja o włączeniu terapii powinna być podejmowana przez lekarza specjalistę z doświadczeniem w leczeniu RZS.4
Długoterminowe badania obserwacyjne potwierdzają trwałość efektu terapeutycznego oraz akceptowalny profil bezpieczeństwa abataceptu w wieloletniej terapii, co czyni go wartościową opcją w długofalowym leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów.