Leki.pl

Szczepienia podczas terapii abataceptem – co wolno, a czego unikać?

Szczepienia u pacjentów leczonych abataceptem wymagają szczególnego planowania i uwzględnienia specyfiki działania tego leku immunomodulującego. Kluczowe znaczenie ma bezwzględny zakaz stosowania żywych szczepionek podczas terapii i przez 3 miesiące po jej zakończeniu, ze względu na ryzyko rozwoju infekcji wywołanej szczepem szczepionkowym. Badania eksploracyjne wykazały, że chociaż abatacept osłabia odpowiedź immunologiczną na szczepienia, większość pacjentów jest w stanie rozwinąć klinicznie istotny poziom przeciwciał ochronnych.

Abatacept a szczepienia: żywe szczepionki, odpowiedź immunologiczna

Dlaczego żywe szczepionki są przeciwwskazane podczas terapii abataceptem?

Żywe szczepionki nie powinny być podawane jednocześnie z abataceptem ani w okresie 3 miesięcy po zakończeniu jego stosowania. Fundamentem tego przeciwwskazania jest mechanizm działania żywych szczepionek, które zawierają żywe, ale osłabione drobnoustroje zdolne do replikacji w organizmie.12

U pacjentów z osłabioną odpornością, do których zaliczają się osoby leczone abataceptem, istnieje realne ryzyko, że osłabiony szczep szczepionkowy może wywołać infekcję uogólnioną. Abatacept, modulując aktywność limfocytów T poprzez blokowanie kostymulacji, znacząco osłabia zdolność organizmu do kontrolowania replikacji mikroorganizmów, w tym szczepów szczepionkowych.34

Do żywych szczepionek, których bezwzględnie nie wolno podawać podczas terapii abataceptem, należą:1

  • Szczepionka przeciw odrze, śwince i różyczce (MMR)
  • Szczepionka przeciw ospie wietrznej (varicella)
  • Szczepionka przeciw półpaścowi (zoster) – wersja żywa atenuowana
  • Szczepionka przeciw gruźlicy (BCG)
  • Doustna szczepionka przeciw polio (OPV)
  • Doustna szczepionka przeciw durowi brzusznemu
  • Szczepionka przeciw żółtej febrze
  • Żywa szczepionka przeciw rotawirusom

Jak długo po zakończeniu terapii czekać ze szczepieniami żywymi?

Okres 3 miesięcy po zakończeniu stosowania abataceptu stanowi minimalny czas oczekiwania przed podaniem żywej szczepionki. Ten odstęp czasowy wynika z farmakokinetyki abataceptu i jest niezbędny do eliminacji leku z organizmu oraz częściowego przywrócenia prawidłowej funkcji układu odpornościowego.12

Czas półtrwania abataceptu wynosi około 13-16 dni, co oznacza, że pełna eliminacja leku (osiągnięcie stężeń poniżej progu wykrywalności) następuje po około 8-12 tygodniach. Dodatkowy czas jest potrzebny na odbudowę pełnej funkcjonalności limfocytów T, których aktywność była modulowana przez abatacept.34

U pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka immunosupresji (równoczesne stosowanie wysokich dawek kortykosteroidów, starszy wiek, współistniejące choroby) można rozważyć wydłużenie okresu oczekiwania do 4-6 miesięcy przed podaniem żywej szczepionki, szczególnie w przypadku szczepionek o wysokim potencjale replikacji.

Kluczowa zasada kliniczna: Wszystkie niezbędne szczepienia, szczególnie przeciw pneumokokom i grypie, powinny zostać przeprowadzone PRZED rozpoczęciem terapii abataceptem, najlepiej z 2-4 tygodniowym wyprzedzeniem. Pozwala to na wytworzenie optymalnej odpowiedzi immunologicznej przy prawidłowo funkcjonującym układzie odpornościowym. Jeśli pilność włączenia abataceptu nie pozwala na zachowanie tego odstępu, szczepienie można przeprowadzić w pierwszych tygodniach terapii, akceptując potencjalnie osłabioną odpowiedź.

Jaka jest skuteczność szczepienia przeciw pneumokokom u pacjentów leczonych abataceptem?

Szczepionka pneumokokowa ma kluczowe znaczenie dla pacjentów z chorobami reumatycznymi ze względu na zwiększone ryzyko inwazyjnych zakażeń pneumokokowych w tej populacji. Abatacept oceniano w prowadzonym metodą otwartej próby badaniu obejmującym chorych na reumatoidalne zapalenie stawów, którym podawano 23-walentną szczepionkę pneumokokową polisacharydową.56

Wyniki badania wykazały, że 62 na 112 pacjentów leczonych abataceptem (55,4%) było w stanie rozwinąć wystarczającą odpowiedź immunologiczną. Odpowiedź definiowano jako co najmniej dwukrotne zwiększenie miana przeciwciał przeciwko antygenom pneumokokowym po podaniu szczepionki. Choć odsetek ten jest niższy niż w populacji ogólnej, ponad połowa pacjentów osiągnęła klinicznie istotny poziom ochrony.78

Obecnie zalecana strategia szczepień przeciw pneumokokom u pacjentów wymagających terapii abataceptem obejmuje:5

  • Szczepionka koniugowana 13-walentna (PCV13) – pierwsza dawka, wywołuje silniejszą odpowiedź u osób immunosupresyjnych
  • Szczepionka polisacharydowa 23-walentna (PPSV23) – podana 8-12 tygodni po PCV13, rozszerza zakres serotypów
  • Rewakcynacja PPSV23 po 5 latach u pacjentów kontynuujących immunosupresję
  • Wszystkie szczepienia optymalnie przed rozpoczęciem terapii abataceptem

Jak abatacept wpływa na odpowiedź na szczepienie przeciw grypie?

Coroczne szczepienie przeciw grypie stanowi standard postępowania u pacjentów leczonych lekami immunosupresyjnymi, w tym abataceptem. Abatacept oceniano w prowadzonym metodą otwartej próby badaniu obejmującym chorych na reumatoidalne zapalenie stawów, którym podawano triwalentną szczepionkę przeciw grypie sezonowej.910

W badaniu tym 73 ze 119 pacjentów leczonych abataceptem (61,3%), którzy nie mieli ochronnego poziomu przeciwciał przy wartości wyjściowej, było w stanie rozwinąć wystarczającą odpowiedź immunologiczną. Odpowiedź definiowano jako co najmniej czterokrotne zwiększenie miana przeciwciał po podaniu szczepionki przeciw grypie – kryterium uznawane za wskaźnik klinicznie istotnej serokonwersji.1112

Praktyczne zalecenia dotyczące szczepień przeciw grypie u pacjentów leczonych abataceptem:9

  • Coroczne szczepienie w okresie jesiennym (wrzesień-listopad) przed sezonem grypowym
  • Stosowanie wyłącznie szczepionek inaktywowanych (zabitych) – żywa szczepionka donosowa jest przeciwwskazana
  • Możliwość rozważenia szczepionki w wyższej dawce (high-dose) u pacjentów powyżej 65 roku życia
  • Optymalne szczepienie 2-4 tygodnie przed planowanym rozpoczęciem terapii abataceptem
  • Jeśli pacjent już otrzymuje abatacept, szczepienie przeprowadzić bez przerwy w terapii

Które inaktywowane szczepionki można bezpiecznie podawać podczas terapii abataceptem?

Produkty lecznicze wpływające na układ odpornościowy, w tym abatacept, mogą osłabiać skuteczność niektórych szczepień, jednak nie stanowi to przeciwwskazania do ich podawania. Szczepionki inaktywowane (zabite) są bezpieczne podczas terapii abataceptem i powinny być podawane zgodnie ze wskazaniami, choć z oczekiwaniem potencjalnie osłabionej odpowiedzi immunologicznej.12

Szczepionki inaktywowane zalecane lub możliwe do stosowania u pacjentów leczonych abataceptem:3

  • Szczepionka przeciw grypie (inaktywowana) – zalecana corocznie
  • Szczepionki pneumokokowe (PCV13, PPSV23) – zalecane przed rozpoczęciem terapii
  • Szczepionka przeciw tężcowi i błonicy (Td/Tdap) – co 10 lat lub według wskazań
  • Szczepionka przeciw wzw typu B (HBV) – u pacjentów z grup ryzyka
  • Szczepionka przeciw wzw typu A (HAV) – według wskazań epidemiologicznych
  • Szczepionka przeciw HPV – u młodych dorosłych według programu szczepień
  • Szczepionka przeciw meningokokom – według wskazań (podróże, epidemiologia)
  • Rekombinowana szczepionka przeciw półpaścowi (RZV) – preferowana nad żywą wersją

Wszystkie te szczepionki mogą być bezpiecznie podawane podczas terapii abataceptem, choć optymalnie powinny zostać przeprowadzone przed jej rozpoczęciem dla uzyskania lepszej odpowiedzi immunologicznej.4

Czy istnieje ryzyko wtórnego przeniesienia zakażenia od osób zaszczepionych?

Brak dostępnych danych dotyczących wtórnego przeniesienia zakażenia od osób otrzymujących żywe szczepionki na pacjentów leczonych abataceptem. Ta niepewność dotyczy szczególnie sytuacji, gdy osoby z bliskiego otoczenia pacjenta otrzymują żywe szczepionki, takie jak szczepionka przeciw ospie wietrznej, półpaścowi czy MMR.12

Teoretyczne ryzyko wtórnego przeniesienia istnieje głównie w przypadku szczepionek zawierających wirusy zdolne do replikacji i wydalania z organizmu zaszczepionej osoby. Najwyższe ryzyko dotyczy:3

  • Doustnej szczepionki przeciw polio (OPV) – wirus wydalany w kale przez kilka tygodni
  • Szczepionki przeciw rotawirusom – możliwe wydalanie wirusa u niemowląt
  • Szczepionki przeciw ospie wietrznej – rzadkie przypadki przeniesienia wirusa szczepionkowego

Praktyczne zalecenia dla pacjentów leczonych abataceptem:4

  • Członkowie rodziny mogą otrzymywać większość żywych szczepionek bez ograniczeń
  • Unikanie bliskiego kontaktu z osobami po szczepieniu OPV (obecnie rzadko stosowana)
  • Podstawowa higiena (mycie rąk) po kontakcie z niemowlętami zaszczepionymi przeciw rotawirusom
  • Monitorowanie ewentualnych objawów infekcji po ekspozycji na osoby świeżo zaszczepione

Czy osłabiona odpowiedź na szczepienie oznacza brak ochrony?

Badania eksploracyjne oceniające wpływ abataceptu na odpowiedź przeciwciałową po szczepieniu sugerowały, że lek ten może osłabiać skuteczność odpowiedzi immunologicznej. Kluczowe jest jednak, że abatacept nie hamuje w sposób istotny statystycznie zdolności pacjentów do rozwinięcia istotnej klinicznie lub korzystnej odpowiedzi immunologicznej.56

Analiza danych z badań klinicznych pokazuje, że:7

  • 55,4% pacjentów rozwija wystarczającą odpowiedź na szczepionkę pneumokokową (≥2-krotny wzrost miana przeciwciał)
  • 61,3% pacjentów osiąga serokonwersję po szczepieniu przeciw grypie (≥4-krotny wzrost miana)
  • Pozostali pacjenci mogą mieć częściową odpowiedź lub bazowy poziom przeciwciał zapewniający pewną ochronę
  • Całkowity brak odpowiedzi immunologicznej występuje u mniejszości pacjentów

Oznacza to, że większość pacjentów leczonych abataceptem jest w stanie wytworzyć klinicznie istotny poziom przeciwciał po szczepieniu, choć odpowiedź może być słabsza i krótsza w porównaniu do osób z prawidłowo funkcjonującym układem odpornościowym. Uzasadnia to zalecenie szczepień przed rozpoczęciem terapii oraz rozważenie rewakcynacji w odpowiednich odstępach czasu.8

Optymalna strategia szczepień u pacjentów wymagających terapii abataceptem

Kompleksowe podejście do szczepień u pacjentów planujących lub już otrzymujących abatacept powinno opierać się na zasadzie maksymalizacji ochrony immunologicznej przy minimalizacji ryzyka działań niepożądanych. Kluczowe jest proaktywne planowanie szczepień z odpowiednim wyprzedzeniem przed rozpoczęciem terapii biologicznej.12

Optymalny harmonogram szczepień obejmuje weryfikację statusu szczepień minimum 3-6 miesięcy przed planowanym włączeniem abataceptu, uzupełnienie wszystkich zaległych szczepień, ze szczególnym uwzględnieniem szczepionek przeciw pneumokokom (sekwencja PCV13 → PPSV23) oraz corocznej szczepionki przeciw grypie. U pacjentów wymagających pilnego rozpoczęcia terapii biologicznej szczepienia można przeprowadzić w pierwszych tygodniach leczenia, akceptując potencjalnie osłabioną odpowiedź immunologiczną.3

Edukacja pacjenta stanowi integralną część strategii szczepień. Chorzy powinni być poinformowani o bezwzględnym zakazie stosowania żywych szczepionek podczas terapii i przez 3 miesiące po jej zakończeniu, konieczności corocznego szczepienia przeciw grypie oraz znaczeniu szczepień dla minimalizacji ryzyka ciężkich infekcji w warunkach immunosupresji indukowanej abataceptem.4

Moduły dodatkowe:

Szczepionka przeciw COVID-19 u pacjentów na abataceptie

Szczepionki przeciw COVID-19 (mRNA, wektorowe, białkowe) są szczepionkami inaktywowanymi i mogą być bezpiecznie podawane pacjentom leczonym abataceptem. Zaleca się przeprowadzenie pełnego schematu szczepienia podstawowego oraz dawek przypominających zgodnie z aktualnymi wytycznymi.1

Pacjenci powinni być poinformowani, że odpowiedź immunologiczna może być osłabiona w porównaniu do populacji ogólnej, jednak szczepienie wciąż zapewnia istotną ochronę przed ciężkim przebiegiem COVID-19. Nie ma konieczności przerywania terapii abataceptem w celu przeprowadzenia szczepienia przeciw COVID-19.

Postępowanie po ekspozycji na zakażenie u niezaszczepionych

U pacjentów leczonych abataceptem, którzy nie zostali zaszczepieni przed rozpoczęciem terapii i doszło u nich do ekspozycji na zakażenie (np. kontakt z osobą chorą na odrę, ospę wietrzną), należy rozważyć profilaktykę poekspozycyjną. W przypadku ospie wietrznej możliwe jest podanie immunoglobulin specyficznych (VZIG) w ciągu 96 godzin od ekspozycji.2

Taka sytuacja podkreśla znaczenie weryfikacji statusu szczepień PRZED rozpoczęciem terapii immunosupresyjnej. U wszystkich pacjentów planujących leczenie biologiczne należy sprawdzić historię szczepień i obecność przeciwciał przeciwko ospie wietrznej, odrze, śwince i różyczce.

Rewakcynacja po zakończeniu długotrwałej terapii

U pacjentów, którzy zakończyli długotrwałą terapię abataceptem (powyżej 12 miesięcy) i nie planują jej wznowienia, należy rozważyć rewakcynację szczepionkami, które były podawane podczas immunosupresji. Szczególnie dotyczy to szczepionek przeciw pneumokokom i grypie.3

Rewakcynację można przeprowadzić po upływie 6 miesięcy od zakończenia terapii abataceptem, kiedy układ odpornościowy powinien powrócić do pełnej sprawności. Strategia ta pozwala na uzyskanie optymalnej odpowiedzi immunologicznej i długotrwałej ochrony u pacjentów w remisji choroby.

Powiązane

Podstrony