Abatacept chroni śródbłonek po HSCT u dzieci z talasemią

Czy abatacept może chronić śródbłonek naczyniowy po HSCT u dzieci z talasemią?

Allogeniczny przeszczep komórek krwiotwórczych (HSCT) stanowi leczenie przyczynowe β-talasemii zależnej od przetoczeń (TDT), jednak pacjenci ci są narażeni na poważne powikłania transplantacyjne. Przewlekłe przeładowanie żelazem z powtarzanych transfuzji prowadzi do uszkodzenia śródbłonka naczyniowego, predysponując do zespołów uszkodzenia śródbłonka takich jak mikroangiopatia zakrzepowa związana z transplantacją (TA-TMA), zespół zapalenia zatok wątrobowych (SOS), zespół odwracalnej tylnej encefalopatii (PRES) czy krwotok pęcherzykowy rozlany (DAH). Te powikłania znacząco pogarszają rokowanie po transplantacji.

Abatacept – białko fuzyjne blokujące kostymulację limfocytów T przez wiązanie CD80/CD86 – jest obecnie zatwierdzony do profilaktyki ostrego GVHD w transplantacjach od dawców niespokrewnionych. Pojawiają się jednak dane sugerujące, że abatacept może również redukować tworzenie pułapek zewnątrzkomórkowych neutrofili (NETs), które odgrywają kluczową rolę w aktywacji dopełniacza i uszkodzeniu śródbłonka. Dotychczas brakuje danych na temat wpływu abataceptu na częstość występowania zespołów uszkodzenia śródbłonka u dzieci z TDT poddawanych HSCT.

Jak zaprojektowano badanie i kogo objęło?

Retrospektywne badanie kohortowe przeprowadzono w Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, obejmując wszystkie dzieci poddane allogenicznemu HSCT z powodu TDT w latach 2010-2024. Łącznie przeanalizowano 64 pacjentów: 50 otrzymało cztery dawki abataceptu (w dniach -1, +5, +14, +28 po HSCT) oprócz standardowej profilaktyki opartej na inhibitorach kalcyneuryny, natomiast 14 dzieci stanowiło grupę kontrolną bez abataceptu.

Wszystkie dzieci otrzymały zunifikowany schemat kondycjonowania obejmujący busulfan (dawkowanie dostosowane farmakokinetycznie do AUC 3900-4200 μmol·min/dzień), fludarabinę (40 mg/m² dziennie przez 4 dni) oraz tiotepa (5 mg/kg dziennie przez 2 dni). Mediana wieku wynosiła 6,5 roku w grupie abatacept i 7,3 roku w grupie kontrolnej (p=0,5). Obie grupy były porównywalne pod względem zgodności HLA (80% vs 78% pełnej zgodności 10/10), częstości transplantacji od dawców niespokrewnionych (38% vs 35%) oraz źródła komórek macierzystych (80% vs 85% szpik kostny).

Jak abatacept wpłynął na częstość ostrego GVHD?

Dodanie abataceptu dramatycznie zredukowało częstość występowania ostrego GVHD. W grupie otrzymującej abatacept nie odnotowano ani jednego przypadku ostrego GVHD stopnia 2-4 (0%), podczas gdy w grupie kontrolnej wystąpiło ono u 35% pacjentów (p=0,0003). Łączna częstość ostrego GVHD wszystkich stopni wynosiła 14% (wyłącznie stopień 1) w grupie abatacept wobec 64% w grupie kontrolnej (p=0,0004).

Szczególnie istotne jest całkowite wyeliminowanie trzewnego ostrego GVHD – nie wystąpiło ono u żadnego dziecka otrzymującego abatacept, podczas gdy w grupie kontrolnej dotyczyło 35% pacjentów (p=0,0003). Wszystkie pięć przypadków ciężkiego GVHD stopnia 3-4 w grupie kontrolnej rozwinęło się u pacjentów z w pełni zgodnymi dawcami (trzy transplantacje od rodzeństwa, jedna od dawcy niespokrewnionego, jedna od dawcy niespokrewnionego z pojedynczą niezgodnością antygenu).

Częstość przewlekłego GVHD po roku wynosiła 14% w grupie abatacept i 35% w grupie kontrolnej (p=0,1), natomiast umiarkowanego do ciężkiego przewlekłego GVHD – odpowiednio 10% i 28% (p=0,09). Różnice te nie osiągnęły istotności statystycznej, co jest zgodne z wcześniejszymi doniesieniami sugerującymi, że standardowe cztery dawki abataceptu nie redukują częstości przewlekłego GVHD.

Czy abatacept chroni przed powikłaniami naczyniowymi?

Najważniejszym odkryciem badania jest znacząca redukcja wszystkich zespołów uszkodzenia śródbłonka w grupie otrzymującej abatacept. Łączna częstość występowania jakiegokolwiek zespołu uszkodzenia śródbłonka (TA-TMA, SOS, PRES lub DAH) wynosiła 16% w grupie abatacept wobec 64% w grupie kontrolnej (p=0,0009).

Mikroangiopatia zakrzepowa (TA-TMA) stanowiła najczęstsze powikłanie naczyniowe. Częstość TA-TMA umiarkowanego i wysokiego ryzyka wyniosła 6% w grupie abatacept w porównaniu z 57% w grupie kontrolnej (p<0,001). Uwzględniając wszystkie kategorie ryzyka, TA-TMA wystąpiła u 12% dzieci otrzymujących abatacept i u 64% w grupie kontrolnej (p=0,002). TA-TMA wysokiego ryzyka rozwinęła się u 4% pacjentów w grupie abatacept i u 21% w grupie kontrolnej (p=0,06).

Zespół zapalenia zatok wątrobowych (SOS) wystąpił u 4% dzieci w grupie abatacept i u 14% w grupie kontrolnej (p=0,2). PRES rozwinął się u 2% pacjentów otrzymujących abatacept i u 7% w grupie kontrolnej (p=0,3). Nie odnotowano przypadków DAH w żadnej z grup. Co istotne, troje dzieci (21%) w grupie kontrolnej doświadczyło więcej niż jednego zespołu uszkodzenia śródbłonka (dwa przypadki TA-TMA+SOS, jeden przypadek TA-TMA+PRES), podczas gdy w grupie abatacept wystąpił tylko jeden taki przypadek (2%; p=0,03).

W analizie wieloczynnikowej uwzględniającej niezgodność HLA i wiek w momencie HSCT, stosowanie abataceptu pozostało statystycznie istotnie związane z redukcją powikłań naczyniowych (OR=0,09; 95% CI: 0,02-0,36; p=0,001).

Jaki mechanizm może tłumaczyć ochronne działanie abataceptu?

Autorzy badania zaproponowali nowatorską hipotezę mechanizmu działania abataceptu, wykraczającą poza prostą immunomodulację limfocytów T. Ponieważ CD80/CD86 jest również ekspresjonowane na aktywowanych neutrofilach, abatacept może redukować tworzenie pułapek zewnątrzkomórkowych neutrofili (NETs), co z kolei zmniejsza aktywację dopełniacza i uszkodzenie śródbłonka.

W podgrupie pacjentów, dla których dostępne były próbki z biobanku (n=26), oznaczono poziom dwuniciowego DNA (dsDNA) jako markera zastępczego NET w 14. dniu po HSCT. Mediana stężenia dsDNA wynosiła 131,9 ng/ml (zakres 62-229) u dzieci otrzymujących abatacept (n=19) w porównaniu z 184,5 ng/ml (zakres 130-236) w grupie kontrolnej (n=7; p=0,04).

Równolegle oznaczono rozpuszczalny kompleks C5b-9 (sC5b-9) jako marker aktywacji dopełniacza. Przed transplantacją wartości sC5b-9 były porównywalne między grupami (87,5 vs 83 ng/ml; p=0,5), wskazując na podobny status aktywacji dopełniacza przed rozpoczęciem leczenia. W 7. dniu po HSCT (po dwóch dawkach abataceptu, ale przed zagnieżdżeniem neutrofili) wartości sC5b-9 pozostawały zbliżone (134,5 vs 134 ng/ml; p=0,7). Jednak w 14. dniu po HSCT – kiedy dochodzi do zagnieżdżenia neutrofili i szczytowej NETosis – mediana sC5b-9 była znacząco niższa w grupie abatacept: 115 ng/ml (zakres 58-247) wobec 249 ng/ml (zakres 134-385) w grupie kontrolnej (p<0,001).

„Nasze wyniki sugerują, że abatacept może redukować aktywację śródbłonka poprzez zmniejszenie NETosis jako nowy i niedoceniany mechanizm działania” – piszą autorzy badania. Sekwencja czasowa obserwacji wspiera tę hipotezę: podobne wartości przed zagnieżdżeniem neutrofili, a następnie rozbieżność po zagnieżdżeniu, gdy rozpoczyna się NETosis.

Czy abatacept wpływa na zagnieżdżenie i chimeryzm?

Dodanie abataceptu nie opóźniło zagnieżdżenia komórek przeszczepu ani nie zwiększyło ryzyka odrzucenia. Mediana czasu do zagnieżdżenia neutrofili (ANC ≥0,5×10³/μl przez 3 kolejne dni) wynosiła 12 dni (zakres 9-14) w grupie abatacept i 11 dni (zakres 9-15) w grupie kontrolnej (p=0,1). Zagnieżdżenie płytek krwi (≥20 000/μl co najmniej 7 dni od ostatniej transfuzji) osiągnięto po medianie 18 dni (zakres 13-43) w grupie abatacept i 16 dni (zakres 12-81) w grupie kontrolnej (p=0,4).

Wszyscy pacjenci w obu grupach osiągnęli i utrzymali pełny chimeryzm dawcy szpikowego (100%) do czasu ostatniej obserwacji. W grupie abatacept mediana czasu obserwacji wynosiła 1915 dni (zakres 266-3593), podczas gdy w grupie kontrolnej u pacjentów żyjących – 3785 dni (zakres 3243-5498). Wszyscy przeżywający pacjenci w obu grupach są niezależni od transfuzji krwi.

Te obserwacje kontrastują z danymi dotyczącymi schematów opartych na treosulfanie w TDT, gdzie częstość odrzucenia przeszczepu wynosi 5-11%, a częstość mieszanego chimeryzmu 25-30%. Retrospektywna analiza EBMT obejmująca 772 pacjentów wykazała wyższą częstość drugiego HSCT po 2 latach w grupie treosulfan vs busulfan (9,0% vs 4,6%), przy porównywalnym 2-letnim przeżyciu całkowitym (94,7% vs 92,7%).

Jakie było ryzyko infekcji w obu grupach?

Częstość bakteriemii była nieco niższa w grupie abatacept, choć różnica nie osiągnęła istotności statystycznej: 14% (7/50) wobec 35% (5/14) w grupie kontrolnej (p=0,1). Mediana czasu wystąpienia bakteriemii wynosiła 7 dni (zakres -8 do +176) w grupie abatacept i 38 dni (zakres -8 do +176) w grupie kontrolnej. Wszystkie epizody bakteriemii w obu grupach skutecznie wyleczono antybiotykami.

Reaktywacje wirusowe stanowiły istotne wyzwanie kliniczne, szczególnie że występowały bez towarzyszącego GVHD lub eskalacji immunosupresji. Częstość jakiejkolwiek bezobjawowej reaktywacji wirusowej była wysoka w obu grupach: 80% w grupie abatacept i 71% w grupie kontrolnej (p=0,4). Najczęstsze były reaktywacje CMV (56% vs 50%; p=0,7), EBV (50% vs 50%; p=1,0) i wirusa BK (14% vs 28%; p=0,2).

Objawowa choroba wirusowa wystąpiła u 14% pacjentów otrzymujących abatacept i u 21% w grupie kontrolnej (p=0,6). W grupie abatacept odnotowano jedno zapalenie płuc CMV i sześć przypadków krwotoczego zapalenia pęcherza moczowego wywołanego wirusem BK. W grupie kontrolnej wystąpiło jedno zapalenie płuc CMV, jedno krwotoczne zapalenie pęcherza wirusem BK oraz jeden przypadek rozsianego adenowirusa. Wszystkie infekcje CMV skutecznie leczono foskarnetem, gancyklowirem i limfocytami T specyficznymi dla wirusa. Bezobjawową wiremię EBV kontrolowano rytuksymabem i limfocytami T specyficznymi dla wirusa.

Jak abatacept wpłynął na przeżycie wolne od talasemii?

Przeżycie wolne od talasemii wyniosło 100% w grupie abatacept wobec 71% w grupie kontrolnej. Czworo dzieci w grupie kontrolnej zmarło w medianie 208 dni (zakres 65-220) po HSCT. Przyczyny zgonów obejmowały: niewydolność wielonarządową w przebiegu SOS (n=1), rozsiane zakażenie adenowirusem prowadzące do niewydolności wielonarządowej (n=1), rozsiane zakażenie Aspergillus (n=1) oraz zapalenie płuc CMV (n=1) – wszystkie w kontekście GVHD. Co szczególnie istotne, wszyscy czterej pacjenci mieli aktywną TA-TMA w momencie zgonu, co podkreśla destrukcyjny wpływ mikroangiopatii zakrzepowej na rokowanie.

Mediana liczby CD4+ w 6. miesiącu po HSCT była porównywalna między grupami: 441 komórek/μl (zakres 71-802) w grupie abatacept i 376 komórek/μl (zakres 5-1690) w grupie kontrolnej, co wskazuje na prawidłową reconstitucję immunologiczną pomimo zastosowania abataceptu.

Co to oznacza dla praktyki transplantacyjnej w talasemii?

Wyniki tego badania sugerują, że dodanie czterech dawek abataceptu do standardowej profilaktyki GVHD opartej na inhibitorach kalcyneuryny u dzieci z TDT poddawanych HSCT z kondycjonowaniem busulfan-fludarabina-tiotepa może znacząco poprawić wyniki transplantacji. Korzyści obejmują nie tylko dramatyczną redukcję ciężkiego ostrego GVHD, ale także – co być może równie ważne – zmniejszenie częstości zespołów uszkodzenia śródbłonka, które są główną przyczyną zachorowalności i śmiertelności w tej populacji.

Szczególnie wartościowe jest zaobserwowanie, że efekt ochronny abataceptu utrzymuje się niezależnie od zgodności HLA czy pokrewieństwa dawcy, co zostało potwierdzone w analizie wieloczynnikowej. To rozszerza potencjalne zastosowanie tej strategii na szerszą grupę pacjentów, w tym tych z transplantacjami od dawców niespokrewnionych.

Zaproponowany mechanizm działania poprzez redukcję NETosis i wtórną aktywację dopełniacza otwiera nowe perspektywy rozumienia patofizjologii powikłań po HSCT i może mieć implikacje wykraczające poza talasemię. Wymaga to jednak potwierdzenia w prospektywnych badaniach z kompleksową oceną markerów NETosis i aktywacji dopełniacza w różnych punktach czasowych.

Głównym wyzwaniem pozostają reaktywacje wirusowe, które występują nawet bez towarzyszącego GVHD czy intensyfikacji immunosupresji. Autorzy zalecają rutynowy dostęp do limfocytów T specyficznych dla wirusów oraz profilaktykę letermowirem (oprócz acyklowiru) u kwalifikujących się pacjentów.

Jakie są ograniczenia badania i kierunki dalszych prac?

Głównym ograniczeniem jest retrospektywny charakter badania i znacząca nierównowaga liczebności grup (50 vs 14 pacjentów), co może wprowadzać błąd selekcji i ogranicza moc statystyczną niektórych analiz. Brak randomizacji uniemożliwia wykluczenie wpływu niezmierzonych czynników zakłócających, mimo że grupy były porównywalne pod względem głównych czynników demograficznych i klinicznych.

Mechanistyczne dowody na redukcję NETosis są ograniczone brakiem wyjściowych wartości dsDNA w obu grupach oraz niemożnością oceny ekspresji CD80/CD86 na neutrofilach w dniu +14 z powodu technicznych trudności w wykonaniu cytometrii przepływowej na zamrożonych neutrofilach. Przyszłe prospektywne badania powinny uwzględnić seryjne pomiary markerów NETosis i aktywacji dopełniacza w wielu punktach czasowych, w tym przed transplantacją.

Heterogeniczność grupy kontrolnej, obejmująca pacjentów otrzymujących różne schematy profilaktyki GVHD (kortykosteroidy vs marawiroc), może wprowadzać dodatkową zmienność. Chociaż wszyscy pacjenci otrzymali identyczny schemat kondycjonowania, co eliminuje ten istotny czynnik zakłócający, przyszłe badania powinny dążyć do większej jednorodności protokołów profilaktyki GVHD.

Konieczne są prospektywne badania randomizowane z większymi grupami, aby potwierdzić te obiecujące obserwacje i dokładniej określić mechanizm działania abataceptu. Trwające badania nad przedłużonym dawkowaniem abataceptu mogą również odpowiedzieć na pytanie, czy dłuższe podawanie leku może dodatkowo zmniejszyć częstość przewlekłego GVHD, co nie zostało osiągnięte przy standardowym czterorazowym schemacie.

Czy abatacept powinien stać się standardem w transplantacjach przy talasemii?

Badanie dostarcza przekonujących dowodów na korzyści z dodania abataceptu do standardowej profilaktyki GVHD u dzieci z β-talasemią zależną od przetoczeń poddawanych allogenicznemu HSCT. Osiągnięcie 100% przeżycia wolnego od talasemii przy jednoczesnej dramatycznej redukcji zarówno ciężkiego ostrego GVHD (0% vs 35%), jak i zespołów uszkodzenia śródbłonka (16% vs 64%) stanowi istotny postęp w tej trudnej populacji pacjentów. Zaproponowany mechanizm działania poprzez redukcję NETosis i wtórną aktywację dopełniacza, choć wymaga potwierdzenia, oferuje nową perspektywę patofizjologii powikłań po HSCT.

Mimo ograniczeń wynikających z retrospektywnego charakteru i małej próby, wyniki te – szczególnie w kontekście doskonałego profilu bezpieczeństwa i braku wpływu na zagnieżdżenie czy chimeryzm – sugerują, że abatacept może stać się wartościowym elementem strategii transplantacyjnej w TDT. Wymaga to jednak potwierdzenia w prospektywnych badaniach randomizowanych, które powinny również adresować problem reaktywacji wirusowych i ocenić optymalne strategie ich profilaktyki i leczenia w kontekście immunomodulacji abataceptem.

W erze terapii genowej, która pozostaje niedostępna w wielu regionach świata z wysoką częstością TDT ze względów ekonomicznych, optymalizacja protokołów HSCT zachowuje kluczowe znaczenie kliniczne. Przedstawione dane sugerują, że włączenie abataceptu do standardowych schematów kondycjonowania opartych na busulfanie może znacząco poprawić wyniki transplantacji, oferując bezpieczniejszą i skuteczniejszą opcję leczenia przyczynowego dla dzieci z talasemią.